Por Matías Goyenechea H.

La salud en Chile ha sido una preocupación, fuente de insatisfacción y una demanda ciudadana, por al menos los últimos 30 años. Esto se explica por un sistema privado que discrimina por ingresos y riesgo a enfermar, y una red pública de salud que tiene dificultades para satisfacer la necesidad de salud de la población, que se traduce en tiempos de espera, brechas de personal e infraestructura, entre otros problemas. Adicionalmente, si bien los presupuestos de salud se han incrementado de forma significativa, pero también lo han hecho los recursos públicos que son destinados a compras y subsidios a las clínicas privadas, lo que hay detrás de esto, es el desarrollo de un mercado privado de salud, concentrado en términos de propiedad, integrado verticalmente: Isapres y clínicas de un mismo dueño. Sin embargo, altamente dependiente del Estado y los recursos públicos.

Mercantilización de lo público

El sector público de salud, sufrió importantes transformaciones durante la dictadura, el Servicio Nacional de Salud, es cercenado, la atención primaria es municipalizada, la función financiera es separada dando lugar al Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y las direcciones de servicios y la red hospitalaria forman el “Sistema Nacional de Servicios de Salud”. Detrás de estos cambios, lo que se buscó efectuar, fue convertir al sector público, a un modelo de mercado, donde se intenta replicar la idea de competencia entre prestadores, quienes “venden” acciones de salud, los cuales son “comprados” por el “Seguro Público”. Esta arquitectura de mercado continuó siendo profundizada en los gobiernos de la concertación, al punto que ya nos resulta natural la compra y venta de atenciones de salud en la red pública. Esta mercantilización de la salud en la época de la dictadura se dio en un contexto de ajuste fiscal que implicó una disminución brutal del gasto en salud, estos 17 años, con ausencia de inversión y expansión del personal de salud, genera un golpe a la capacidad del sistema público de salud de responder a la demanda sanitaria de la población, creando la necesidad estructural de subsidios a la demanda para que los beneficiarios del sistema público puedan ser atendidos en clínicas privadas, así como compras directas desde el FONASA y los hospitales de prestaciones por no contar con la capacidad de efectuarlas. En los años 90, si bien se aumenta el presupuesto y se invierte en reponer hospitales (mediante préstamos del Banco Mundial), se profundizan las recetas de externalización de servicios y una administración pública “empresarial”, que antepone los criterios financieros por sobre los criterios sanitarios.

Otro punto de inflexión lo causa la reforma que impulsa el ex presidente Ricardo Lagos, quien, si bien entregó garantías explicitas en salud, con tiempos de oportunidad y protección financiera, también de la mano de un nuevo incremento de las compras de servicios a las clínicas. Esto se produce, porque la capacidad pública era limitada y se debía priorizar la atención GES, en caso de que no se cumplan los plazos, FONASA está mandatado para resolver el problema de salud en otro prestador (privado). Adicionalmente, la creación del GES implicó priorizar acceso a un conjunto de problemas, pero esto vino de la mano con la despriorización de todo aquello que no es GES, donde se siguen abultado las listas de espera, tanto para consultas de especialidad (más de 2 millones actualmente), así como intervenciones quirúrgicas (sobre 200 mil en la actualidad).

Capitalismo de servicio público

Toda esta evolución del sistema público de salud, que ha venido funcionando como “mercado”, reducido en sus capacidades y productividad, ha dado espacio para que el mercado privado de salud se pueda desarrollar. No es posible explicar la expansión privada sin comprender el desmantelamiento de los servicios públicos. Son dos caras de la misma moneda. El mercado privado ha tenido una dependencia del Estado desde sus inicios, es mediante la Constitución del 80 y vía decretos que se crea el mercado privado como lo conocemos hoy.

Un elemento clave es que se permite a los seguros privados, llamados “Isapres” recaudar y emplear los recursos de la Seguridad Social, en otros países hay presencia de actores privados, pero funcionan bajo las reglas de la seguridad social, es decir, que no discriminan por riesgo o capacidad de pago. En Chile las Isapres funcionan como cualquier seguro privado, que penaliza los “siniestros” o el uso, aumentando el valor de la prima.

La importancia de lo anterior es que dio una base financiera para el desarrollo del mercado privado, en la actualidad estos recursos equivalen a ingresos anuales de más de 1% del PIB, lo que permitió que los grupos empresariales se inserten en salud, se desarrollen y expandan, como United Health (ex Empresas Banmédica), Cámara Chilena de la Construcción o BUPA (ex Cruz Blanca). Una segunda pieza en este tinglado, lo constituyen las compras y subsidios que provienen del presupuesto público, estos recursos entre el 2005 al 2020, suman 15.364 millones de dólares, estos recursos equivalen a la construcción de 57 hospitales de alta complejidad o 2200 centros de atención primaria. Sin embargo, fueros destinados a la compra de servicios en Clínicas de los grandes grupos empresariales de la salud, que, si bien permitieron resolver problemas puntuales para algunos pacientes, el sector privado es menos eficiente en términos sanitarios, dado que es más caro, se paga el lucro y existen incentivos a la inducir prestaciones que no son necesarias.

En este proceso de discusión constitucional, debemos dar un debate sobre lo que queremos respecto del derecho a la salud, un piso mínimo que debemos acordar es que terminemos con el blindaje que entrega la constitución a las Isapres a través de la “libertad de elección” que ampara la apropiación de los fondos de la seguridad social por parte de entidades que persiguen maximizar sus utilidades y no dar salud. Romper este blindaje nos permitirá avanzar en una reforma que apunte a construir un sistema de salud que sea realmente universal, integral y solidario.