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«Como entender la crisis de las Isapres, una conversación», por Miguel Silva

Por: Miguel Silva 

Las Isapres y su crisis son un gran tema de debate hoy en Chile.  

Conversamos con David Debrott, experto en estos temas, quien nos explica cómo el tremendo negocio del lucro en la salud terminó en una crisis tan grande. 

  En un momento, hace años, el negocio de las Isapres fue muy, pero muy rentable.  Pero… ¿qué hicieron con la plata… gastaron la plata en otras alas del negocio como las Clínicas, o pagaron dividendos, o devolvieron la plata a su casa matriz? 

 David Debrott: Bueno, primero que nada, las Isapres hay que entenderlas como una industria que se crea con la constitución del 80 en dictadura para garantizarle al sector privado la posibilidad de controlar parte del financiamiento de la salud, permitiéndoles que las personas que prefieran optar a estos seguros privados pueden portar la cotización obligatoria y con ello subsidiar el pago de primas de seguros privados.  

Esa es la realidad. Las Isapres cobran en función del riesgo de las personas y dependiendo de los planes que éstas tienen, con su cobertura, etcétera, establecen un precio y ese precio las personas lo subsidian con la cotización obligatoria que la extrajeron del Fondo de Seguridad Social o del FONASA y si les falta, pagan la diferencia como cotización voluntaria.  

Eso es lo que se permitió desde el año 82 hasta ahora, pero particularmente desde los años 90, en postdictadura, cuando se produce el boom de las Isapres que les permitió extraer una enorme cantidad de recursos que fueron a parar a los grupos económicos que se fortalecieron financieramente con estos recursos.  

Eso, porque al controlar los recursos financieros de una Isapre, se puede direccionar el financiamiento hacia determinados prestadores. Entonces eso les permitió fortalecer la relación entre el seguro y algunas clínicas, se crearon centros médicos, se privatizaron a los médicos, por llamarlo de alguna manera, se proletarizó la gran parte de la función médica. 

 Antes, los médicos tenían sus consultas, arrendaban una oficinita por ahí, igual que los dentistas, pero de un momento a otro se armaron estas grandes redes de centros médicos ambulatorios con sedes en distintas partes, que contratan a los médicos. Claro, no los contratan como asalariados, pero ya no es el ejercicio liberal de la profesión, sino que trabajan para un empleador y ese empleador surge porque el sector privado captura el financiamiento.  

Las utilidades de las Isapres han sido cuantiosas. El monto de la deuda que tienen, cuando se empezó a hablarla, eran como 1.400 millones de dólares. Bueno, desde el 90 hasta el año, creo que 2021, el monto de las utilidades después de impuestos, o sea, en la última línea, era más o menos la misma magnitud.  

En esta película larga de 40 años también hay que entender de que la morfología de esas industrias ha ido cambiando porque antes había, no sé, más de 40 ISAPRES abiertas, hoy día hay simplemente cinco o seis ISAPRES, y además ha habido cambios de control societario.  

Por ejemplo, históricamente el Choclo Délano y Carlos Eugenio Lavín, del grupo PENTA, fueron los controladores, junto con otro personaje de la UDI también que no recuerdo su nombre ahora, controladores del grupo Empresas Banmédica. Y ese grupo, que tiene una vasta red de prestadores también, la Clínica Santa María, la Clínica Dávila, la Help, después del caso PENTA del financiamiento ilegal de la política, le vendieron el grupo Empresas Banmédica a un consorcio norteamericano que es United Health Group, y hoy día es controlada por ello, a pesar de que quienes son los directivos en Chile son los mismos que estaban en el grupo PENTA. 

 Eso, por una parte, por otro lado, más o menos la misma magnitud de dinero que ha salido por utilidades, ha salido como préstamos a los holdings, y según lo que plantean unos académicos de la Universidad de Talca, esas platas no hayan vuelto.  

Ahí hay un tema que es importante, porque las ISAPRES no son empresas que puedan tener múltiples giros, su giro es pagar licencias médicas y pagar prestaciones de salud, pero no prestar plata, y si esas platas se las están prestando los holdings.  

Pero además hay que entender que gastan en los sueldos de los directivos, los sueldos del personal, los sueldos de las fuerzas de venta, más todos los gastos de publicidad, que, en el año 2022, sumaron a más de 400.000 millones de pesos 

 Y lo otro es que, bueno, cuando ya se consolidaron los holdings con prestadores, el pagar prestaciones significa pasar la plata de un bolsillo a otro, lo que no queda en la ISAPRE queda en la clínica y ahí la falta de regulación total permite que las clínicas tengan cualquier nivel de utilidad sin ninguna regulación, sin regulaciones de precios ni nada. Por lo tanto, hay múltiples vías a partir de las cuales el financiamiento que debiera ir a la seguridad social termina yendo a financiar actividades con fines de lucro del sector privado en formas que pueden ser distintas.  

Algunos conglomerados económicos que se han ido constituyendo al amparo de la Isapre, compraron también muchas clínicas. Ahora, la configuración de cada Isapre es distinta. Hay algunas donde el núcleo del negocio es salud, por ejemplo, como Banmédica, sus empresas relacionadas, clínicas, centros médicos, ambulancias. O Cruz Blanca que terminó siendo vendida al grupo BUPA que también es una transnacional de salud. Pero otras no tienen nada que ver con salud, o sea, Colmena era parte del grupo Bethia, que tiene inversiones en viñedos, caballos, canales de televisión, etcétera.  

 Segunda pregunta. Hoy en día, las Isapres dicen que no tienen plata. ¿Qué es lo que pasó con su negocio, por qué dejaron de ganar tanta plata?  

¿Hay un cambio estructural en su negocio, aparte de la aplicación de la tabla nueva, porque entiendo que este cambio comenzó antes de eso? Comenzaron a usar su garantía, su plata de garantía, para pagar sus deudos antes de ese periodo. ¿Qué es lo que pasó? 

 David Debrott: A ver, el negocio de la salud, particularmente desde el año 90 al 97, creció fuertemente y llegó a tener representar el 27% de la población, pero de ahí con la crisis asiática, bajó mucho de un viaje y de ahí se ha mantenido entre 16, 18, 19%, por ahí, hasta el día de hoy. Bueno, en realidad no hasta el día de hoy, hasta hace un par de años que empezó a bajar de nuevo, y hoy día yo creo que representa quizá menos de un 15% ya. 

En ese periodo de expansión, hasta el 97, estas empresas llegaron a tener utilidades estratosféricamente grandes. En realidad, en esta industria no tiene sentido medir la rentabilidad sobre el capital, porque como estas empresas prácticamente no tienen capital patrimonio propio, no lo necesitan y además la ley no le exige o más bien le exige muy poco.  

Para constituir una Isapre el capital mínimo que se requiere es un 5000 UF, o sea una hueá irrisoria lo que se le exige como mínimo. No lo tienen porque igual van a tener ingresos obligados todos los meses, entonces no es necesario tenerlo.  

Entonces lo que se hace es medir la rentabilidad sobre el fondo. Cuando han tenido utilidades, tienen un margen generalmente de dos, tres puntos sobre el total de los ingresos operacionales, pero en ese periodo de gran expansión tuvieron cinco, siete puntos sobre los ingresos operacionales y la suma de los costos más los gastos. Y eso le significó unas utilidades, pero brutales.  

 O sea, el capital, por decirte, lo recuperan a veces en un año. Además, en algunos casos de empresas más grandes, el empleador ponía sobre la suma de las cotizaciones obligatorias más las cotizaciones voluntarias que paga la persona y dos puntos más como un subsidio al desarrollo de la ISAPRE. Eso se empezó a terminar como a fines de los 90, pero en la práctica igual continuó después hasta como el año 2004, ahí ya muere totalmente ese subsidio.  

O sea, ese subsidio más el otro subsidio implícito que constituían su modelo de negocio, que la gente que tenía una enfermedad grave no la dejaban entrar, los que eran muy viejos tampoco lo dejaban entrar, subían los precios todos los años con lo que querían, todo lo que subían los costos de las prestaciones de salud y licencias médicas, los traspasaban al precio de los planes, por lo tanto no corría ningún riesgo en ese sentido, todo lo absorbía el afiliado, cobraban por sexo y edad, que es un predictor del riesgo en el fondo.  

 Las tablas de factores por sexo y edad son buenos predictores del riesgo sanitario, pero que se expresa al final el riesgo financiero. Entonces, le cobraban más a los que gastaban más y le cobraban menos a los que gastaban menos. Y sobre eso iban construyendo. Pero cuando la gente envejecía, le subían más los precios que el promedio del alza.  

 Además, a partir de la edad de jubilación para adelante, la gente tiene una baja de los ingresos brutal entonces, si además justo en el momento que tenéis que pagar más a la ISAPRE te caen los ingresos, es la combinación peor y para eso entonces los reventaban y esa gente se terminaba viendo al Fonasa.   

En fin, a partir de 2007-2008, el negocio empezó a trancarse. O sea, primero fue la crisis asiática la que hizo que, por una cuestión económica, disminuyera fuertemente la cartera de 27% de la población a 18% y ahí se estabilizó. 

 Pero además empezó a haber judicialización por las alzas de los precios y entre medio quebró la Vida Plena en 2003, que hizo que se dictara una ley que de alguna manera algo reguló un poco, se frenaban las alzas de los precios y eso genera una distorsión porque en el fondo a los que reclaman se les mantiene el precio, pero los que no reclaman a eso les cobran mucho más de lo que le hubieses cobrado antes, y después vino la judicialización por tablas de factores. 

  Primero hubo los fallos de inaplicabilidad, que es en el caso puntual de la persona que reclama, y después se dicta la sentencia de inconstitucionalidad, que tiene efecto general para todos.  

 Le iba quedando hasta el año pasado como válvula de escape, era la prima GES, porque la prima GES no tenía regulación en cuanto a las alzas. Entonces lo que hacían era que — ya que dado que tienen todas las demás variables de alguna manera más o menos con algún control regulatorio — , pero la prima GES no, entonces las alzas de la prima GES que son cada tres años, y no son anuales, esa la utilizaban para equilibrar su finanza. Entonces había una desproporción total entre lo que lo que cuesta realmente y las alzas de precios que tenía el GES. Hasta que el año pasado, en agosto, la Corte Suprema determinó que la alza eran arbitraria y la dejó sin efecto.  

 Entonces, ya las Isapres no tienen ninguno de los elementos de su modelo de negocio libre, por decirlo así. Todos tienen alguna regulación, más fallos que le hacen que tengan que dar cobertura por aquí, dar un fármaco, en fin.  

En el fondo, si usted administra la cotización obligatoria de la seguridad social, pero usted no cumple las reglas de seguridad social, tiene que cumplirla de verdad. Y cuando la cumple, se acabó el negocio, porque ahí en el fondo lo está igualando a cómo funciona FONASA. 

 Además, durante la pandemia por decreto no se les permitió subir los precios y eso también les pegó fuerte durante creo que uno o dos años no pueden subir los precios y en septiembre del 2021 ya tengan problemas de liquidez y empiecen a pedir todos los meses liberaciones de garantía. Y sobre eso el fallo de las tablas de factores. 

Primero fue en julio del 2022 fue el fallo de las alzas anuales que ratificó que tenían que ser reguladas. Después, en noviembre, las tablas de factores y después en agosto 2023 los fallos.   

 Es que es importante entender todo el problema para darse cuenta de que esta crisis empezó mucho antes de los fallos, que quizás quiebren varias ISAPRE y se van a transformar en seguros de segundo piso y otras van a quedar ahí, pero van a ser más chicas van a ser mucho más elitistas, con precios mucho más altos, pero eso ya te despeja el tema para crear un fondo público único que ordene la cuestión.  

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